الإبلاغ عن الأخطاء الطبية

  • مشكلة الأخطاء الطبية لا تقتصر على المملكة العربية السعودية أو منطقة مجلس التعاون الخليجي، بل هي في الواقع مشكلة تتعرض لها كل بلدان العالم. العديد من الأخطاء الطبية لا يتم الإبلاغ عنها من قبل المتخصصين في الرعاية الصحية بسبب الخوف من العقاب وربما يتم إخفاؤها من قبل المرضى وعائلاتهم للشعور بأن التبليغ عنها ربما يكون بدون طائل. يضع المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية الآن نظاماً سوف يتلقى بموجبه ويدرس حالات الحوادث الجسيمة الحالية التي تحدث في المنشآت المعتمدة والأخطاء الطبية الجسيمة والحوادث الجسيمة الواجب الإبلاغ عنها. وقد حددت وزارة الصحة الأحداث التالية التي يلزم الإبلاغ عنها : 
  • 1. خطف (رضيع، طفل، بالغ) يتلقى الرعاية داخل منشآت الرعاية الصحية
    2. تسليم المولود او الرضيع الى غير ذويه
    3. تسليم القاصر او عاجز او فاقد الادراك لغير الوصي القانوني
    4. الانتحار أو محاولة الانتحار أو إيذاء النفس الذي ينتج عنه ضرر بالغ مؤقت أو ضرر مزمن أو وفاة أثناء الرعاية في بيئة رعاية صحية أو في غضون 72 ساعة من الخروج
    5. الانتحار أو محاولة الانتحار أو إيذاء النفس الذي ينتج عنه ضرر بالغ مؤقت أو مزمن أو وفاة الموظف او العامل في المنشأة الصحية
    6. اجراء عمليات جراحية او تشخيصية او علاجية لمريض خاطئ او اجراء خاطئ او موقع خاطئ للعملية الجراحية او زراعة خاطئة
    7. اخصاب الحيوانات المنوية للبويضة الخاطئة او تنفيذها بشكل خاطئ(حقنها) للام الخاطئة او تلف غير متوقع للحيوانات المنوية او البويضة او الاجنة بعد التخصيب في مراكز العقم
    8. إعطاء فصيله دم غير متوافقة او أحد مشتقات الدم او زراعه أعضاء غير متوافقة
    9. نسيان غير مقصود لأدوات جراحية او شاش في جسد المريض بعد اجراء جراحي او اجراء تداخلي
    10. الوفاة الغير متوقعة لحديثي الولادة مكتمل النمو
    11. حالات الاغتصاب التي تم رصدها داخل اسوار المنشاة الصحية
    12. الاعتداء الذي يؤدي لضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن او وفاة المريض الذي يتلقى الرعاية أو العلاج أو الخدمة الصحية داخل المنشأة الصحية
    13. الاعتداء الذي يؤدي الى ضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن او وفاة لزائر او مرافق داخل المنشأة الصحية
    14. الاعتداء الذي يؤدي الى ضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن أو وفاة لممارسين الصحين أو الموظفين أو المتعاقدين عاملين في المنشأة الصحية ويندرج تحت مؤسسات أخرى داخل المنشأة الصحية
    15. حريق، لهب غير متوقع او ومضات داخل المنشأة الصحية
    16. الخروج الغير مصرح للمريض (الهروب) اثناء فترة الرعاية الصحية والمؤدية الى ضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن او وفاة
    17. الخطأ الدوائي الذي يؤدي الى ضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن او وفاة
    18. وفاة المريض، الضرر الدائم او المؤقت البالغ المرتبط بالانسداد الهوائي داخل الأوعية الدموية
    19. وفاة المريض او الضرر الدائم او المؤقت البالغ نتيجة توقف الجهاز الطبي او تعطله عند استخدامه
    20. انهيار غير متوقع لمبنى او هيكل المنشأة الصحية او تعطل أحد مرافقها سواء كان (قائم، قيد الانشاء، او تحت التعديل)
    او أي جزء تحميلي من مرافق الرعاية الصحية او يحمل معدات الرفع الاليه عند الاستخدام او اثناء البناء
    21. نقل الدم ومشتقاته او زراعة عضو او النسيج الملوث او انتقال مرض معدي نتيجة لاستخدام أدوات او معدات ملوثه مقدمه من منشأه الرعاية الصحية     
    22. وفاة او اعاقه بالغه نتيجة عدم القدرة في اكتشاف او خلل في علاج الصفار عالي الخطورة لدى المواليد
    23. إعطاء الإشعاع العلاجي في المكان الخطأ من الجسم او إعطاء جرعة تتجاوز 25% من الجرعة المطلوبة من الاشعاع العلاجي     
    24. وفاة او ضرر دائم او مؤقت بالغ نتيجة سقوط المريض داخل منشأه الرعاية الصحية
    25. وفاة او ضرر دائم او مؤقت نتيجة خطأ في إعطاء الغازات الطبية او توصيل الغازات الطبية بالخطأ
    26. فشل النظام مما يؤدي الى انقطاع الخدمة والأخلاء الكامل الى خارج منشأه الرعاية الصحية
    27. وفاة غير متوقعه
    28. فقد عضو او وظيفة غير متوقعه
    29. وفاة الأمهات الحوامل
    30. تلف الرنين المغناطيسي المرتبط بإدخال جسم معدني
    31. فقدان او تلف عينه او خزعه الأنسجة بعد تدخل اجرائي

  • ابتداء من شهر يناير 2016م فإن المستشفيات المعتمدة من قبل المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية يجب أن تقوم بالإبلاغ عن جميع الحوادث الجسيمة بتعبئة وتقديم نموذج الإبلاغ عن الحوادث الجسيمة الموجود في البوابة الإلكترونية للمركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية. وذلك خلال (5) أيام عمل من الإخطار الداخلي عن الحادث الجسيم (التاريخ الذي أخطرت فيه إدارة المستشفى عن الحادث). وهذا يجب أن يتبعه تحليل السبب الجذري (RCA) وخطة العمل للحد من المخاطر خلال (30) يوم عمل من تاريخ الإخطار بالحادث الجسيم. إن تحليل السبب الجذري هو عملية رسمية للتحقيقات الرامية إلى تحديد الأسباب الجذرية للأحداث العكسية السلبية
    للإبلاغ عن حادث جسيم للمنشآت المعتمدة، يُرجى النقر هنا.
    لمراجعة سياسة المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية في الأخطاء الطبية الجسيمة انقر هنا.
    للحصول على مزيد من المعلومات حول فوائد الإبلاغ عن الأخطاء الطبية، يرجى النقر هنا.
    للإطلاع على عشرين (30) نصيحة لتجنب الأخطاء الطبية انقر هنا.
    كما يمكنكم التواصل مع إدارة الاعتماد للاستفسارات والمزيد من المعلومات حول الأحداث الجسيمة من خلال البريد الإلكتروني: serf@cbahi.gov.sa